Votre poids a-t-il déjà causé ou aggravé l’un des problèmes suivants ? *

Sélectionnez tout ce qui s’applique.

Avez-vous ou avez-vous déjà eu l’une des affections suivantes ? *

Sélectionnez tout ce qui s’applique.

Autres maladies chroniques (précisez)

Avez-vous subi une chirurgie bariatrique (chirurgie de l’obésité) ? *

Vous a-t-on retiré la vésicule biliaire ? *

Avez-vous subi d’autres interventions chirurgicales au cours des 12 derniers mois ? *

Prenez-vous actuellement un médicament amaigrissant de type GLP-1 (p. ex. Mounjaro, Wegovy, Ozempic, Saxenda) ? *

Prenez-vous d’autres médicaments ? *

Avez-vous des allergies connues (p. ex. médicaments, aliments ou autres substances) ? *

Lequel des énoncés suivants décrit le mieux vos habitudes alimentaires habituelles ? *

Sélectionnez tout ce qui s’applique.

Combien de jours par semaine pratiquez-vous une activité physique ? *

Quel type d’exercice pratiquez-vous ? *

Sélectionnez tout ce qui s’applique.

Êtes-vous prêt(e) à apporter des changements durables à votre mode de vie, y compris l’alimentation et l’exercice, en parallèle du traitement ? *

Quelles sont vos principales raisons de vouloir perdre du poids ? *

Sélectionnez tout ce qui s’applique.

Êtes-vous enceinte, envisagez-vous de le devenir ou allaitez-vous actuellement ? *

Consommez-vous de l’alcool plus de 3 à 4 fois par semaine ? *

Fumez-vous ou consommez-vous des produits du tabac ? *

Consommez-vous des drogues récréatives ? *

Avez-vous des antécédents personnels ou familiaux de carcinome médullaire de la thyroïde (CMT) ou de néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM 2) ? *

Avez-vous déjà présenté une hypersensibilité aux agonistes des récepteurs du GLP-1 ? *

Confirmez que vous êtes informé(e) des effets secondaires fréquents tels que nausées, vomissements, diarrhée et constipation. *

Confirmez que vous comprenez que des effets secondaires rares mais graves incluent la pancréatite et des problèmes de vésicule biliaire. *

Confirmez que vous consentez à des rendez-vous de suivi réguliers pour surveiller les progrès, y compris le poids, les effets secondaires et les analyses de sang si nécessaire. *

Consentez-vous à la collecte, au traitement et à la conservation conformes au RGPD de vos données personnelles et médicales en vue de la prescription d’un médicament amaigrissant, ces informations n’étant partagées qu’avec les professionnels de santé concernés et conformément à nos conditions générales ? *

Pouvons-nous partager ces informations avec votre médecin traitant ? *